骨折愈合是一个复杂的生物学过程,正常骨愈合受全身性因素和局部因素的影响。全身性因素包括激素、药物、年龄、性别、人种、营养等,它们对骨的作用特征是连续的、长期的和全身性的。1. 吸烟吸烟有害健康,人所共知,其毒害因子主要是烟草中的尼古丁,吸烟影响骨折愈合已受到越来越多的关注。新近的研究表明,尼古丁会抑制血管长入和新生骨的早期再血管化,并损害成骨细胞的功能。较多的文献表明,在吸烟翥中骨折延迟愈合和骨不连发生率较高。有学者报道,踝关节融合术后吸烟者骨不连的发生率比不吸烟者高16倍。另外吸烟还可引起骨质疏松和广泛骨矿丢失。2. 药物很多药物对骨折愈合有影响,包括非类固醇抗炎药、类固醇(激素)、苯妥因钠、环丙沙星、抗凝药和其它制剂。3. 全身营养因素 骨折的愈合不能忽视患者的全身营养状况,有些患者的骨不连与此项因素密切相关。
骨与关节感染一直是伴随人类的险恶而顽固的疾病,几千年来,无数医学家试图征服该类疾病的努力从未停止过,然而直到今天,骨与关节感染仍被骨科医生视为可怕的敌人。有的病人从孩童时得了骨髓炎,到了六七十岁仍在流
继发于创伤引起的踝足畸形多表现为马蹄足或垂足,站立位时足跟不能着地,跟腱短缩。距下关节处于中立位,膝关节伸直时踝关节不能背伸超过中立位。其原因和损伤机制分为两大类: (1)原发损伤:因创伤致小腿伸肌失神经支配,毁损或缺失、缺血坏死而发生伸踝关节力量丢失。造成踝关节跖屈力量相对较强,导致马蹄足的形成。(2)继发损伤:多发生在严重的骨关节骨折整复不良致关节面不平或骨折成角力线不正,关节面长期不在正常的位置负重摩擦,磨损而出现创伤性关节炎,患者因疼痛,强迫性跖屈踝关节,而未防止小腿三头肌挛缩,日久发生足下垂,甚至关节僵硬。(3)在治疗小腿骨折或/和软组织损伤的过程中忽略了预防小腿三头肌挛缩;小腿骨筋膜室综合征引起小腿肌肉广泛变性,丧失收缩能力,这也是马蹄足形成的原因。(4)外伤感染或医源必性感染形成 骨髓炎,其它如烧烫伤等引起皮肤软组织坏死、疤痕形成等,又未采取预防措施,亦可形成踝 足畸形。 足下垂时间较长者,躁关节周围瘫痕组织较厚,肌腔短缩粘连,关节间隙变小,患者无法实施主动活动,导致其僵硬使足下垂更趋严重。 创伤性马蹄足治疗比较困难,尤其是采取开放性手术治疗难度大、风险大。创伤性马蹄足比其它原因导致的马蹄足难以治疗的原因是踝关节处本就血循环较差,皮肤伸缩性小, 伤后其小腿和足踝部的软组织条件更差。广泛剥离软组织将破坏局部的血循环,导致皮肤坏死,骨质不愈合,又会产生术后广泛的瘢痕粘连,影响踝关节功能。因此不适宜使用侵人性较大的手术。应用11izamv技术治疗创伤性马蹄足可以获得满意的效果。 11izav牵伸生物学理论(dis他ction histogenesis)证明通过一定张力一定频率的缓慢牵伸可刺激骨骼和软组织,具有和胎儿组织生长方式相同的再生和活跃生长。伊氏架不但可以矫正骨骼畸形,还可以矫正软组织挛缩造成的畸形。 伊氏架矫正马蹄足是一种微创手术,甚至可以说是无血技术,即使跟腱和腓肠肌挛缩的患者也不一定要行跟腱切断手术。其安装和操作简单(具体操作方法不在此详述)。术后3~4 天开始牵拉矫正,理论上矫正的速度不超过1 mm/d。根据我们的经验,早期(第一周)可以采取较快的速度牵拉,第二或第三周可以用较缓的速度牵拉。 踝关节达到中立位后的处理踝关节达到中立位后的处理,对于保持效果和防止复发十分重要。根据我们的经验和其它学者的报道,踝关节达到中立位后的进一步处理应该个体化:对于丧失踝关节主动背伸功能的患者用伊氏架将踝关节固定在中立位2~3个月,去除外固定架后让患者逐渐增加负重量,不负重时使用支具保持踝关节处于中立位2个月。经过上述治疗,患者达到0。全足负重,无马蹄足畸形复发,行走时无明显足下垂,因此无需做其它手术。马蹄足复发与使用伊氏架时间较短和术后没有使用支具有关。
俄罗斯国家Ilizarov中心(State Federal Institution of Science, Russian Ilizarov Scientific Centre, Restorative Traumatology and Orthopaedics of the Federal Agency for Health Care and Social Development),以下简称中心,位于西西伯里亚库尔干州首府—库尔干市,1971年由前苏联政府投资建成。中心占地约500亩,除医疗区,配套科室有:动物实验室、实验动物饲养区(目前饲养的实验动物有70多头)、生化与生物力学实验室、影像室、骨量检测室、功能训练厅、骨外固定器研制与生产的工厂、Ilizarov展览馆,中心归国家卫生部和社会保障部直属管理。 该中心的主体建筑自1971年建成后未再进行过翻新,显得比较陈旧,设备、仪器也没有国内北京、上海等著名综合大医院那样的高、顶、尖。但根据作者的考察与比较,目前国内尚没有一所骨科医院,具备以上完整的集医疗、康复、科研、教学、器械研制与生产、国际交流等功能于一体的规模、技术实力与国际影响。前苏联解体后,虽然部分研究人员和医生出走,住院病人数和年手术量下降,但目前工作人员仍1 000余人。现任中心主任(院长)VadimirI. SHEVISOV是Ilizarov的忠实大弟子,兼任俄罗斯骨科学会副主席,乌拉尔地区骨科学会主席(整个俄罗斯按行政管理划分为8个地区)。对Ilizarov技术在临床上的应用近年又有一些新的扩展,如治疗脑缺血性疾病的颅骨牵伸术,牵拉矫正脊柱侧凸等新技术均是SHEVISOV的发明。 Ilizarov院士1992年逝世后,库尔干州举行了有近万人参加的追悼大会,一些国际的骨科专家、被Ilizarov教授治愈的病人也不远万里来参加Ilizarov追悼会。社会界自发的集资在中心前的广场和门诊大厅内,用铜铸造了手持环形骨外固定器、神情肃穆的Ilizarov雕像,建立了Ilizarov教授纪念馆。 中心下设国际部,有工作人员8人,全部具有较高的英语水平,主要工作任务是负责外宾接待、国外病人就医的信息处理。国际部每年用英语和俄语各举办一期Ilizarov技术国际培训班。目前该院仍和美国、日本、英国、韩国等签订了Ilizarov技术培训协议。日本每年派30~35位医师到库尔干参加培训,韩国20~25人/年。美国足踝外科医师定期分批来学习Ilizarov技术治疗足踝疾病。中国大陆既往曾经有一个非骨科医生代表团来库尔干参观过半天。骨科学界仅秦泗河于1990年赴俄罗斯远东地区Ilizarov技术中心学习考察过,夏和桃、秦泗河、李刚是第1次代表中国来库尔干Ilizarov中心访问并参加会议。 基础研究部现有工作人员140余人,包括实验动物饲养人员,所有新开展的骨外固定技术项目,如脊柱牵伸和颅骨牵伸,必须首先在动物身上做实验,然后再用于临床。中心曾经用过的实验动物有:犬、羊、马、兔、猫、狗熊、鹰(在翅膀上截骨牵伸,以观察非负重状态下骨骼对张应力的反应),其中犬是最主要的实验动物。发现的牵拉组织再生的生物学理论:“张力—应力法则”,就是该中心一次实验用480只成年犬,最终做出的实验结果与结论。医疗区共有800张病床,下设创伤、上肢与手、脊柱与骨盆、下肢延长与矫形、足踝、骨关节感染、缺血性疾病等8个专业。年手术量5000~5500人,主要是重度的肢体残缺和疑难骨科杂症。病人来自于几十个国家,其中还有个别中国病人远赴该中心治疗。所有病种的治疗原则皆用Ilizarov技术,某些严重软组织缺损的患者也配合带血管蒂肌皮瓣的显微外科手术。近年为缩短大段骨缺损的疗程,也采用异体骨或异种骨移植。目前该中心尚未应用钢板内固定治疗骨折。俄罗斯本国的病人经有关医院转诊到该中心后,医疗费全免。医疗区配备2个很大的功能训练厅,配有专职的康复理疗师,不同的手术和治疗要求根据医生的训练处方按规定康复。 总之,库尔干国家Ilizarov中心,在国家的支持下经过35年的探索、研究,发展与积累,30多万例复杂创伤和疑难骨科杂症的临床治疗与总结,近20年来又不断的和世界各国学术界进行学术交流与切磋,技术与理念兼收并蓄,已形成理论、技术、器械、操作规范和术后管理程序等较完善的Ilizarov技术治疗体系,堪称为骨外固定技术研究与临床应用的王国,一个势力雄厚的团队冠军。是世界各国骨科医师、尤其是从事骨外固定技术的医师,值得前来朝拜的圣地。由于其研究的论文绝大多数用俄文发表,中心内部尚有一些技术秘密和临床经验未被国际骨科界所了解
上世纪五十年代,俄骨科医生加·阿·伊里扎洛夫(llizarov)经长期试验与临床发现,人的骨骼就像人体内的结缔组织、上皮组织一样,具有很大再生和极大可塑性,医生只要掌握其发育与生长规律,运用一定医疗手段,在一定程度上可使骨骼按照医生的意愿生长或缩短,从而使因外伤失去的手指、脚趾等“失而复得”。使人体某些先天性缺如和后天性畸形获得矫正和修复。他用十余年的时间对技术与理论进行深入研究,最终形成了牵拉性组织再生的张力-应力法则。 在上世纪五十年代即广泛应用于临床,该技术治愈了大批因二战导致严重骨病的患者,因此llizarov教授被授予国家英雄,四次获得俄罗斯国家最高奖——列宁勋章,被俄罗斯人视为民族英雄,获得了巨大的荣誉,享誉世界医学界。俄罗斯ilizarov医疗中心隶属于俄罗斯国家科学院,其矫形外科技术和牵拉成骨学说,被国际骨科界誉为骨科发展史上新的里程碑。这一著名技术也以llizarov先生命名为llizarov技术。到目前为止,llizarov技术依然是世界上最先进的骨科技术。1965年,伊里扎洛夫教授的发明创造得到了前苏联有关部门正式承认,苏联主席授予他苏联社会主义劳动英雄和俄罗斯联邦功勋医生与功勋发明家的称号,80年代当选为原苏联科学院院士。 1982年伊氏应邀去意大利AO协会,第一次在西方国家做学术报告,引起意大利骨科界的极大重视。 1984年在意大利举办的第二次伊里扎洛夫技术研讨会上,SICOT主席和AO奠基人Miiller教授给予很高评价,称其为矫形外科史上的米开朗基罗。伊里扎洛夫曾先后应邀去意大利、西班牙、法国、瑞士、巴西、美国、日本等国讲学,使伊氏理论及技术迅速传遍欧洲、美洲和亚洲发达国家。 1985年伊里扎洛夫的发明在日本筑波展出后,世界各地的医学家称赞它是医学史上的一大奇迹。日本骨科学会主席黑川教授先后多次率团赴俄罗斯考察学习伊里扎洛夫理论和技术(骨延长术、增高术)并在日本推广应用。 1997年伊氏理论和技术被美国骨科学会指定为骨科教程。 20世纪90年代初,伊里扎洛夫理论和技术即为西方国家所普遍接受,美、德、法﹑日等发达国家先后成立了伊里扎洛夫方法研究与应用学会。 目前西方骨科界普遍认为伊里扎洛夫理论及其应用技术(采用伊里扎洛夫骨延长术、增高术)是20世纪骨科发展史的里程碑之一,至今伊里扎洛夫技术已经为世界上50多个国家几百万名创伤和肢体畸形、肢体缺损者恢复了健康。 生物力学理论应用的精髓——Llizarov技术: 张力-应力法则是Ilizarov在20世纪60年代通过大量的动物实验研究发现的一个生物学理论: “生物组织受到缓慢、持续牵伸产生一定的张力,可刺激组织的再生和活跃生长,其生长方式同胎儿组织一致,均为相同的细胞有丝分裂”。简称牵拉成骨技术或牵拉组织再生技术。由于Ilizarov三维器械构型与技术特点能满足各种四肢畸形的治疗要求,故尤其适合于严重四肢畸形的矫正。llizarov技术也是微创外固定技术;应用组合式外固定器、肢体动态弹性同步延长器和内外结合肢体延长系统等一些新技术和新产品,在一定程度上代表了中国骨外固定的水平和进展。治疗复杂骨折、先天性髋关节疾病、胫骨假关节、足畸形、骨不连、骨缺损、感染性骨折、关节僵直、O型腿、X型腿、矮小症、侏儒症及上肢短缩畸形等疾病。在创伤骨科、矫形骨科、肢体延长方面有独特的效果,具有创伤小、疗效好,手术时间短、痛苦少、费用低等优势,在某些方面是其他方法不能比拟的。 伊里扎洛夫技术在医学上的贡献 1、伊里扎洛夫技术是骨矫形(骨延长术)外科史上的里程碑,促进了现代医学的发展。 伊利扎洛夫治疗体系是在其生物学与生物工程力学理论主导下,在临床规范标准化的操作下,使外固定器发挥了完美的综合功能作用,产生了牵伸与加压的应力,使骨端固定稳定,并不断受到上述应力刺激,使之于组织产生了生理性压应力,所有这些应力刺激作用局部组织使其再生、发育生长,塑造功能活跃、旺盛增强;再加之其防感染,血运干扰少的术式,保证了骨愈合与功能恢复齐头并进。解决了其他传统治疗方法无法解决的医学难题,正在推动增高、骨延长、整形、颌面、血管、神经外科等微创外科的发展。2、伊里扎洛夫发明的新型外固定器减轻了病员的痛苦,大大降低了治疗费用。 具有全方位调节,去成角,去旋转,去侧方移位及符合生物力学要求的轴向加压作用,并能缓慢牵伸延长,无需二次切开取内固定物,无电解反应及内固定弊端,无应力遮挡早期活动负重,治疗费用低
ilizarov的基本原理 Ilizarov 张力 - 应力法则( LTS )是俄罗斯医学专家 Ilizarov 于 20 世纪 50 年代创立的肢体再生与功能重建的理论,被公认为近代矫形骨科的第四个里程碑。LTS 原理是:生物组织被缓慢牵拉时会产生一定的张力,可刺激组织再生和活跃生长。其生长方式如同胎儿组织一样是细胞分裂。人的骨骼和人体的上皮组织、结缔组织一样,具有很大的再生潜力和可塑性。给骨骼一个合适的应力性牵拉,骨骼及其附着的肌肉、筋膜、血管、神经就会同步生长。 ilizarov技术适应症 几乎包罗了肢体骨缺损、骨切除、发育畸形、外伤等各类骨病,还可用于增高等手术。在口腔颌面部,这一技术主要应用于各种不同原因造成的面骨发育不足畸形,常见的有小颌畸形、上颌骨发育不良、下颌短缩、上下颌偏斜、半侧颜面发育不全等。
Ilizarov技术与传统手术疗法比较,突出的优点是:1. 避免大段骨缺损后的植骨、骨肿瘤治疗的截肢,治疗中用外固定器难以避免的多期手术。具有一次手术,多种疗效的功能,手术不开刀,微创治疗,病人痛苦小;2. 骨骼、肌肉、筋膜、血管、神经等同步生长,不但肢体得到矫正,同时还能恢复关节功能; 3. 感染和并发症少、治疗彻底,复发率极低; 4. 术后患者病情稳定,可尽早下地进行康复锻炼,负重活动。家属掌握了调整牵伸器的方法后,病人可以带着牵伸器回家康复治疗,缩短了住院时间,节约了医疗费用。康复治疗的同时不影响正常的生活和学习,甚至可以正常上班。项目技术Ilizarov技术传统技术骨髓炎一期同时解决,病人痛苦小、疗程短、疗效确切。治疗困难易复发,治疗周期长,需要多次手术。骨不连合并骨质疏松不需要植骨,能达到骨折愈合目的。可针对骨质疏松进行多点有效固定,解决内固定不牢的难题,有效避免出现感染和手术失败。治疗很困难,骨质疏松导致不能很好的固定,并且还要取骨植骨,效果不确切。先天性胫骨假关节手术微创,病人痛苦小,可取得满意的效果。治疗困难、疗效低。先天多关节屈曲畸形微创不开刀,矫正效果好。治疗效果不确切,创伤大。复杂畸形合并肢体短缩微创治疗,骨愈合、骨畸形矫正和肢体等长同期完成,疗效满意。治疗困难,手术创伤大,反复性大,疗效不明确。青少年先天性髋脱位微创,关节自然重建,终生使用不需要换关节,费用低。一生中需多次置换人工关节,痛苦大,费用高。肢体不等长可进行畸形矫正和肢体延长同期完成,可有效避免出现感染,治愈彻底。治疗难度大,易出现肢体畸形、骨不连,延长生长缓慢、针孔感染,骨髓炎等。骨缺损、皮肤缺损一期治疗同时解决骨缺损和皮肤缺损,病人痛苦小、疗程短、疗效确切。要多次手术,治疗周期长、病人痛苦大、费用高、效果不确切。严重的骨关节畸形可以不切开或者有限的小手术,逐渐骄正,具有损伤小,矫正彻底,不易复发等优点。手术切口大,损伤大,不能彻底矫正、易复发等。侏儒症可使肢体的神经、血管、肌肉、皮肤等软组织出现类似胎儿生前、生后的快速生长的特点,有利于组织的修复和增生,使身高自然增长,疗效明显。利用激素治疗易引发疾病,疗效不确切,一般有年龄限制。O型腿、X型腿微创,易操作,纠正的同时身高有所增加,纠正效果理想。矫正疗程慢,疗效不确切。复杂性、感染性骨折无需广泛切开,创伤小,不用输血,不用植骨,对全身干扰小,操作较简单,易于掌握。需开创口,易出现钢板外漏,疗程复杂,早期不能负重活动,易感染,易引发并发症,治疗往往需要分期手术。骨肿瘤保肢治疗,微创,病人痛苦小,可恢复肢体生理功能。一般需截肢,造成终身残疾,治疗复杂,易感染和引发并发症。
桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面 3cm以内的骨折,是临床上最常见的骨折之一,约占全身骨折发生率的1/6,也是最容易被忽视的骨折。目前治疗桡骨远端骨折的方法仍以传统的手法复位小夹板或石膏外固定为主,此方法对桡骨远端的简单骨折可以获得较为满意的疗效,但对不稳定的桡骨远端粉碎性骨折,尤其是关节内骨折,单纯的小夹板或石膏外固定很难获得稳定的固定,易产生再移位。目前认为,桡骨远端粉碎性骨折不稳定的原因与肌肉的牵拉与挤压有关[1]。闭合复位小夹板或石膏固定后易再移位,主要原因是不能提供对抗肌肉力量的方法及装置,再移位机会大,从而导致桡骨远端短缩、掌倾角及尺偏角减小、难以维持关节面平整等,继发疼痛、腕关节和前臂功能障碍。外固定支架具有持续牵引的效果,可克服骨折重叠移位和桡骨短缩等不稳定因素而维持复位,是目前治疗不稳定性桡骨远端骨折比较好的方法。1 资料与方法1.1一般资料本组83例,年龄22~87岁,平均65岁;男22例女61例,在2005年10月~2008年10月期间收治。均为新鲜骨折患者。致伤原因:跌伤62例,车祸伤15例,机器夹伤2例,砸伤4例。闭合性骨折76例,开放性骨折7例。本组关节外不稳定型骨折28例,关节内不稳定型骨折55例。骨折分型: AO分型[2]B2型13例, B3型8例, C1型23例, C2型29例, C3型10例。1.2治疗方法术前常规照患腕正侧位X线片,对骨折粉碎严重者术前行患腕CT三维重建,以了解损伤程度和范围。在臂丛麻醉下,仰卧位先行闭合手法复位,纠正侧方移位、成角及缩短畸形。助手维持牵引下,腕关节尺侧加垫保持腕关节尺偏稍掌屈位,自第2掌骨背外侧基底部小纵切口,通过模板与掌骨额状面成300角垂直掌骨纵轴钻孔,选用上海熙可公司提供的掌骨Schanz螺钉并拧入,然后通过模板置入远端掌骨螺钉。在骨折线以上4~6cm 处垂直桡骨干置入2枚螺钉,C型臂X透视,如骨折部相对稳定者,则置入超腕关节支架固定。如骨块复位不满意或局部关节面塌陷者先经皮克氏针进行撬拨复位,如撬拨复位满意,则经皮从桡骨茎突斜向近端髓腔,必要时再从 Lister结节背侧近端掌侧皮质再穿1~2克氏针;如穿针后仍不稳定, 可经过尺骨远端斜向骨折远近端各穿入一枚克氏针, 利用尺骨支架稳定骨折。同时行超腕关节固定支架固定。如骨折粉碎爆裂、向牚背侧移位不稳定者,先予闭合复位,外固定支架牵引固定,以恢复其长度和掌倾、尺倾角,然后用小夹板外固定。对于有下尺桡关节脱位或不稳者,应用尺骨弓固定。术后第2 天开始做手指屈伸和前臂旋转活动,定期复查。术后3~4周松开支架球关节以锻炼腕关节屈伸功能。根据X片结果,术后6-8周拆除外固定支架,进行腕关节的功能锻炼。1.3结果本组随访3~9个月,平均4.5个月。骨折愈合时间为6~8周,平均7.5周。影像学评估采用Stewart改良的 Sarmiento[3]评分系统,桡骨远端位置术后即刻优67例,良16例;骨折愈合,去除外固定器时位置优58例,良25例。腕关节功能评分采用Gartland与Werley[4]功能评分标准:优57侧,良19侧,可7例,优良率为91.5%。2讨论1.不稳定性骨折的诊断标准我们以于胜吉、蔡锦方主编的腕关节外科为标准[5]①桡骨远端骨折背(掌)侧皮质粉碎,关节面移位大于2mm;②掌倾角向背侧倾斜超过20~250;③桡骨短缩大于5mm;④复位后不稳定,易发生再移位。2.1复位机理韧带整复原理是骨外固定器跨腕关节固定治疗桡骨远端骨折的核心,由Vidal[6]最早提出。腕部韧带是实施韧带整复原理的基础:腕部外周韧带包括腕腹侧腕横韧带及背侧伸肌支持韧带,在高能量创伤致桡骨远端发生骨折时可以限制骨折片向四周崩裂,同时掌、背侧肌腱在牵引下可产生张力,与其一起形成内置夹板,起聚拢骨折片的作用。腕骨间韧带包括舟月韧带、月三角韧带、弓状韧带及远侧列腕骨间韧带,它们把腕骨连成一体,保证腕骨的桡腕关节面的平整,成为桡骨远端关节面复位对合的模具。这一原理,其实与中医“筋能束骨”的原理是一致的。因此根据这一原理,我们认为在严重粉碎性骨折中不要轻易采用切开复位的方法,以免破坏韧带和关节囊的完整性而导致骨折的不稳定。采用动力型外固定支架可以对抗前臂肌肉的牵拉,避免骨折的再度移位;并通过支架的有效牵引,粉碎性骨折尤其是关节内骨折可利用粘附在碎骨块上的韧带或关节囊轴向牵引,可协助骨折复位并持续维持其复位效果,而桡骨远端掌背侧均有强有力的屈伸肌腱贴近桡骨,当两侧肌腱及其他软组织被拉紧时,可起到夹板作用,从而防止发生再移位和畸形愈合。2.2骨折复位技巧①在外固定支架治疗桡骨远端骨折过程中,我们应该牢记,支架只能起维持复位的作用,而不能起复位的作用。因此手法复位是关健。我们体会,对骨折块较大者,可釆用在牵引下与骨折移位相反的方向进行整复,而对于粉碎性骨折,特别是关节内粉碎性骨折,切忌釆用暴力手法复位,如“折顶法”、 “牵拉旋转折顶法”、“划弧形成角反折复位法”、“反折造角法”等强力手法。因为暴力手法可使粉碎的骨折块突破腕部肌腱、韧带、关节囊的限制,骨折片向四周崩裂,使骨折复位不良,尤其是关节面不平。绝大部分桡骨远端骨折能够应用闭合复位方法获得满意的复位。 ②外固定架对于远端粉碎骨折块中无韧带附着者则无复位作用,且难以使塌陷的关节面骨块复位,不能纠正掌、背侧的移位,因此,我们采取在手法整复基本恢复桡骨远端长度的基础上,对于关节面或骨块间不平整,无法通过闭合手法复位者,应用克氏针闭合撬拨复位的方法,以纠正部分骨块的分离和短缩移位,这样可能最大程度地恢复短缩的桡骨长度、塌陷的关节面及异常的掌倾角及尺偏角。2.3外固定支架固定与辅助固定桡骨远端骨折最常见的并发症是骨折端的再移位。外固定支架固定后仍不能保证骨折端的再移位,尤其是“崩解样”粉碎性骨折。因此我们除了用外固定支架固定外,添加一些辅助措施。①桡骨远端不稳定性骨折最常见表现形式为背侧皮质的不稳定和移位。加用克氏针固定能减少骨折块的移位并增加关节外骨折的稳定性。Lin等[7]回顾分析比较了两种治疗方案:20例单用外固定支架和36例外固定支架加用克氏针,结果显示:单用外固定支架仅能恢复桡骨高度和桡倾角,但对桡骨远端断片的掌倾角收效甚微,加用克氏针后三者均可得到满意的恢复,最后的功能恢复也较单用外固定支架为好。因此,对于背侧不稳定者,我们应用克氏针固定。方法是:闭合复位或用克氏针撬拨复位后,用2-3枚克氏针交叉固定于骨折近端,使骨折块稳定。②对于部分关节面压缩,骨块向掌背侧爆裂的患者,由于干骺端粉碎严重,骨折块间极不稳定,即使外固定支架加克氏针固定,仍旧不能保证骨折端稳定者。我们在外固定支架固定的同时,常规应用牚背侧小夹板固定,可以提供骨折块的稳定,防止骨折块的再移位,在我们的一些病例中具有非常好的效果。2.4关于并发症 临床上常见的并发症除了上面讲的骨折再移位外,其它并发症有关节僵硬、第二掌骨骨折、桡神经浅支损伤、针道感染、Sudeck骨萎缩等。关节僵硬包括腕关节僵硬和牚指、指间关节僵硬。牚指、指间关节僵硬主要 与早期肿胀、缺少活动有关,只要早期抬高患肢、早期活动手指大多可解决问题,这正是外固定支架的优势,在我们的病例中,出现牚指、指间关节僵硬的病例是很少,主要出现在反射性交感神经营养不良的病例中;腕关节僵硬与三个方面有关:骨折后出现的关节囊的纤维化、外固定器在腕关节的过度牵引和较长时间的固定。我们认为加用克氏针固定和加用小夹板外固定可以减少外固定器的牵引力量和提早松开外固定器的球关节,早期功能锻炼有利于减少腕关节和牚指、指间关节的僵硬。外固定支架拆除后及时应用中药熏洗也是减少关节僵硬的良好方法之一。第二掌骨骨折,在我们的病例中发生一例。可能与骨质疏松和螺钉粗有关。防止方法主要不术中小心操作,常规备用细螺纹针。如术中出现第二掌骨骨折,可改固定在第三掌骨。桡神经浅支损伤,在我们的病例中发生一例。在桡骨部上钉时切开皮肤后用钝性分离的方法和使用套洞可避免。针道感染是外固定支架治疗骨折的最常见并发症。针道感染问题有报道到高达38%[8]。只要注重针孔护理,如出现感染迹象,及时处理,一般不会形成严重后果。我们的病例中有9例出现针孔感染,经及时针对性的治疗,未形成骨髓炎等严重后果,对最终治疗结果亦无影响。 [1] Trumble TE,Culp RW,Hanei DP,et al,Intra–articalar fractures of the distal aspect of the radius.Instr Course Lect 1999;48:465–480[2] 刘云鹏,刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准. 清华大学出版社,2002,第1版,37-38[3] Stewart HD,Innes AR,Burke FP. Functional cast-bracing for Colles’ fractures. A comparison between cast-bracing and conventional plaster casts. J Bone Joints Surg(Br), 1984,66:749-753[4] 蒋协远,王大伟.骨科临床疗效评价标准.人民卫生出版社,2005,第1版,37[5]于胜吉,蔡锦方,主编.腕关节外科.北京:人民卫生出版社,2002,第1版,249[6] Vidal J. New method of treatment of comminuted fractures of low of the radius:ligamentary taxis, Acta Orthop Belg,1977,43:781–789[7] Lin C. Sun JS, Hou SM. External fixtion with or without supplementary Kirschner wires in the treatment of distal radial fractures. Can J Surg 2004,47(6):431-7[8] 傅中国,姜保国,张殿英,等.尺桡骨远端粉碎性骨折外固定架的应用和临床观察[J].中国矫形外科杂志, 2001, 8(6): 554-556.